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医疗纠纷申请调解书怎么写?

文章来源:北京离婚律师团队 编辑整理:王小律 更新时间:2017-11-14
医疗纠纷申请调解书怎么写?

患者同医疗机构发生医疗纠纷后,双方往往很难自行协商解决,这时医疗纠纷调解是派上了用场。患者可以向卫生行政部门申请调解,这时要提交一份纠纷调解申请书,来表达自己的主张。按照规定,调解申请应当是书面形式,那么医疗纠纷申请调解书怎么写?下面我们通过一篇范文具体了解下吧。

一、医疗纠纷申请调解书怎么写?

医疗纠纷调解申请书(患方)

1、患方当事人基本情况

患者姓名 

性别 

年龄

身份证号 

电话 

家庭住址

2、申请调解的纠纷事实: 某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎×××× ,导致患者××××。

3、申请调解的争议要点及理由:

针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失

4、申请调解的赔偿金额:

本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:患者姓名

申请日期:某年某月某日

二、医疗纠纷行政调解如何进行?

发生的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故登记以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据《医疗事故处理条例》的规定计算赔偿数额。经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。

通过上面这篇范文,我们应该对医疗纠纷申请调解书怎么写有了初步了解。按照规定,患者在医疗纠纷调解申请书中,要写清双方信息,如实描述医疗纠纷产生过程及原因,并提出要求调解的事项及申请调解的赔偿金额。卫生行政部门会本着双方自愿的原则展开调解,如果达成一致意见,则双方会签署一份调解协议。

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